（优选）医院质控工作总结
总结是指社会团体、企业单位和个人对某一阶段的学习、工作或其完成情况加以回顾和分析，得出教训和一些规律性认识的一种书面材料，它可以帮助我们总结以往思想，发扬成绩，因此我们需要回头归纳，写一份总结了。那么总结要注意有什么内容呢？下面是小编整理的医院质控工作总结，希望对大家有所帮助。
医院质控工作总结1
xx市医院感染管理质控中心将围绕患者安全，开展预防和控制医院感染的各项行之有效的措施，促进医院感染管理的科学化、规范化。XX年具体 如下：
（一）根据卫生行政部门相关医院感染管理规定，市医院感染管理质控中心建议医院增加科室目标责任制中的院感考核内容，同时要求二乙以上医院要有独立的院感科，按医院床位数配备相应的专职人员，二乙以下医疗机构要有兼职人员负责院感管理工作，并有上岗证。
（二）继续组织各级各类医院专（兼）职人员参加省级以上岗位培训、继续教育提高班。
（三）逐步改变医院感染的监测模式，推广组合干预方法和SOP科学预防医院感染,强调过程监测比结果监测更重要。二甲以上医院至少开展一项医院感染的目标性监测，如呼吸机相关肺炎、中心静脉置管相关的血液感染、手术部位感染的目标性监测。使干预措施的效果体现于临床疗效。
（四）提高医务人员手卫生的'依从性，针对目前的手卫生状况，进一步加强宣教和培训，提高医务人员手卫生的意识，改善洗手设施，提倡使用快速手消毒剂，减少接触传播感染等发生。二级以上医院每季度上报洗手液、手消毒液的消耗量。
（五）开展标准预防，减少医务人员职业暴露的发生。通过各种形式的宣教，强化标准预防的观念，指导医务人员做好预防医院感染的防护措施和职业暴露的处理流程，增加必要的防护用品，减少医务人员职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。
（六）重点科室、重点环节、重点监控。手术室、血透室、供应室、ICU、口腔科、内镜、导管室、新生儿室等作为医院感染管理的重点，加强日常管理和细节管理，特别要重视侵入性操作的医院感染预防和控制。严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术，使医疗安全制度落到实处。
（七）加强消毒液、一次性无菌医疗用品的全程管理，规范植入性医疗器械和外来手术器械的管理，不合格的产品绝不用于临床治疗，杜绝医源性感染的爆发流行事件。
（八）继续加强医疗废物的管理。做到科室分类存放，专职人员回收记录双签名，使用密闭容器、专用车辆、固定时间、固定路线，防止流失和污染环境。
（九）规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作。二甲以上医院提倡消毒供应中心集中式清洗消毒，重复使用的医疗器械要用酶洗，无菌物品包装符合要求、有效期的使用，提倡使用小包装和纸塑包装。
（十）加强围术期预防使用抗菌药物的管理。开展多重耐药菌的监测和控制工作，建立多重耐药菌的监测制度，每季通报监测结果，每年二次调查抗菌药物的使用情况，每年一次医院感染现患率调查。
（十一）开展医院感染管理质控检查，持续质量改进，提出整改措施，评价改进效果。
医院质控工作总结2
根据医院院内感染管理工作要求，我科院内感染控制小组对全年院感工作进行了自查，要求边自查、边整改，力求做到认真、全面、仔细，不留死角。检查院内感染的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。
一、院内感染的防控和管理：
1.健全组织并完善规章制度 科室成立医院感染质控小组，明确科主任为消毒管理第一责任人，各类人员职责分明。
2.加强医院感染知识培训 为强化医护人员院内感染的防控意识，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核，增强全员消毒无菌观念，充分认识引起医源性感染的常见危险因素及预防的重要性，从而自觉执行无菌操作规程及消毒隔离制度。
3.在医院感染管理科的'指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施。
4.患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。
5.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。
6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
7.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
8.弯盘、治疗碗、体温计等 用后应立即消毒处理。
9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
10.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
14.病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；各病室应有流动水吸收设施。
15.严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
二、自查结果：
1.科室定期开展了医院感染知识培训，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核。
2. 严格按照消毒管理制度、消毒隔离制度，对病房、治疗室等消毒。
3.按照《医疗废物处置规范》，医疗废物与生活垃圾分类放置，集中交专职卫生员回收处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
4.抓好法定传染病的疫情报告、管理工作。发现病例及时登记上报。
5.未发现一次性物品如一次性注射器、纱布块、棉签等有过期使用现象。
6.医护人员能严格执行>，日常工作中习惯用“七步洗手法”进行洗手和手消毒。
7.通过以上工作，我院XX年院内感染事件0例。
医院质控工作总结3
我院质控科于20xx年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的'环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。
5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
二、科室的组织结构
本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。
(一)科长职责
1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。
3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。
7、负责全院质控员培训工作。
8、完成院领导交办的相关其他工作。
(二)质控员职责
1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
三、工作落到实处
1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。
2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。
3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。
4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。
5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档
6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。
四、为“二甲”复审做好准备工作
明年我院将迎来“二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。
五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作
1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。
2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。
3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。
4、积极配合绩效考核相关工作的施展。
六、工作中存在的不足及改进措施
1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。
2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。
七、改进措施
1、20xx年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。
2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本科室职责。
3、我科20xx年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。
医院质控工作总结4
随着医疗卫生行业的不断发展和提高，医院质控科已经成为医院管理中至关重要的一环。作为医院质控科中的一名工作人员，我在这一年的工作中深刻体会到了这个科室的重要性，也对自己的工作有了更深入的认识和体验。
一、工作内容
作为医院质控科的工作人员，我们主要负责的是协调和推进医院的质量控制工作，监督医院各科室的工作情况，建立和完善医院内部的质量管理体系。具体包括以下几个方面：
1、医疗质量管理
医院质控科要加强对医院各科室的医疗质量管理，制定并贯彻实施各项相关制度和规范，提高医疗工作的科学性、规范性和安全性。这是保障医院患者安全和医疗质量的`重要措施。
2、维护医院声誉
医院质控科还要根据患者对医院各科室不同的需求和关注，提供符合患者需求的服务，并根据患者反馈情况，及时改进和提高服务质量。这可以使得医院赢得良好的口碑和声誉，增加患者信任和就医意愿。
3、内部管理
在医院内部管理中，医院质控科也起到了重要的作用。我们要协调医院各科室配合完成各项规审；完善各类内部管理制度，推动各项管理工作的深入落实；与各相关部门协调配合，制定不合理制度进行修订，并推进医院质量管理总体规划。
二、工作收获
在这一年的工作中，我取得了以下几点收获：
1、提高了自身的素质
作为一名医院质控科的工作人员，我们必须具备高的软实力和专业素质。通过这一年的工作，我更加深刻地认识到，只有不断提高自身素质，才能更好地完成各项工作。
2、学习到了更多知识
在这一年的工作中，我接触了很多其他部门的同事和专家，学习到了很多新的知识和经验。同时，我也主动参加了各类会议和研讨，提高了自己的专业知识水平。
3、认识到了团队的重要性
在这一年的工作中，我认识到了团队的重要性。作为医院质控科的一员，我们必须与其他科室建立良好的合作关系，共同推进医院的质量管理工作。只有团结协作，才能把医院质量管理的工作做得更好。
三、展望未来
未来，我要更加努力地工作，提高自身的能力和素质，为医院的质量管理工作作出更大的贡献。我还要继续加强对医疗质量管理工作的学习，扩展自己的专业知识面和应用能力。同时，我也要积极为团队做出贡献，通过团队协作，共同推进医院质量管理的工作，提高医院的整体服务水平和管理水平。
总之，医院质控科的工作是一项重要且有挑战性的工作。我深信，在未来的工作中，只要我们不断努力，勇于担当和奉献，就一定能把医院质量管理的工作做得更加出色。
医院质控工作总结5
xx年从事本工作以来，按质控科工作制度，工作职责开展工作，制定了xx年 ，先将一年工作进行述职。
一、在工作中严格执行卫生行政管理的各项法律法规、规章制度。经常深入科室开展工作，掌握全院医疗质量工作情况，定期或不定期进行检查，对存在的问题进行分析，反馈，整改，同时对上述工作进行全院通报，对存在争议的'问题，进行耐心、细致解释，对科室提出的合理建议进行采纳。
二、本年度每月深入科室进行运行病历检查，共检查运行病历1200份，甲级病历合格率较低，终末病历（1-3季度）共查9784份，缺陷率由73%下降至57%。归档病历共抽查447份，甲级病历由%逐渐上升至%，在检查过程中，重点进行医疗核心制度检查。
三、本年度重新修订xx年思南县人民医院医疗核心制度内容，并将内容制定成小册，全院医师人手一本，并在各科室组织学习。
四、本年度专门进行了抗生素合理使用检查，专门进行合理检查，合理治疗执行情况进行。
五、每月对各科室进行医疗台账进行督导、检查。
六、本年度对医疗核心制度进行重点检查，特别是首诊负责制度，三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、死亡病人讨论制度，术前讨论制度、麻醉术前、术后访视制度，各项知情同意书进行专项检查，并将检查情况反馈给相关科室。
七、本年度共组织召开了三次医疗质量及医疗安全管理委员会会议，每次会议由医院领导主持，每次会议对组织检查情况进行书面总结，并将资料发至每人手中一份。
医院质控工作总结6
质控科成立于20xx年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的指导下，对全院医疗质量进展全程监控;根据医院的总体开展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目的、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改良。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的施行、监视、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：
第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目的、医疗缺陷点评、医疗隐患警示。
第二、履行质控科职能，根据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;
第三、结合临床医技进展整改：根据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床途径管理形式，即医疗质量的全控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断途径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终。
5、持续改良高风险医疗环节的'监控：多层次干预院感(外性、内性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业才能甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，根据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否认证据)、警示信息(互相影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被无视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。末控制。
二、科室的组织构造
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。质控科科长职责在院长指导下，详细组织施行全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理施行方案，并经常催促检查，按时总结汇报。深化各科室理解医疗质量情况，催促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。催促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。负责全院质控员培训工作。完成院指导交办的相关其他工作。
质控科质控员职责在科长指导下，详细协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。深化门、急诊、临床各科室理解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
医院质控工作总结7
质控科是在院长、业务院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20xx年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
一、积极备战二甲复审工作
1、为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。
2、明确临床诊疗科目人员，由于儿科患儿逐渐增多，内科人员无法再兼管，我科就当前情况进行分析讨论，最终决定让儿科分管出来，将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室，协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
3、完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、推进核心制度落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。
2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。
3、终末质量检查：按照《广大省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。
4、业务查房：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理、院感和护理部相关制度落实情况、药品是否在有效期内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处臵（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。
三、落实专项检查、推广临床路径
根据我院临床路径管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，收集探讨临床路径病历，监控各项指标如药比、各科抗菌药物使用强度、一类切口抗菌药物使用率、全院抗菌药物使用率等等指标，并定下目标值，找出合格或者超标的原因，争取下次改善至达标。
四、组织学习、加强培训
1、认真完成20xx年所有申报的继教项目，今年以来，对我院所有继续教育对象，医、药、护技人员，完成省级、市级继续教育办公室审批的`继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成20xx年的继续教育项目申报工作。
2、贯彻广东省食源性监测工作会议的指示，为我院相关医护人员进行培训，以保证食源性患者及时上报，并完善相关食源性标本工作流程。
五、传染病报告质量监测及编写每月工作总结
传染病的监测尤其重要，每月由医生上报信息系统，每天进行审核，不合格的退回给当事医生重新填写，至规范才上报。每月进行一次统计收集保存好原始资料，总结当月各种类型传染病。
六、不足之处
病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。 除此，我科平时经常到临床科室了解情况，与科主任、护长沟通，改善各科室不足之处。今年的各项工作总体圆满完成，存在个别工作差强人意，希望在明年能够把工作做得更好，在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。恳请各位领导批评指正！
医院质控工作总结8
近年来，项目管理模式得到了一定范围的推广，并获得广泛的认可。医院工程的特殊性和复杂性则对项目管理提出了更高的要求，我们从工作经验角度出发，谈谈如何开展医院工程项目管理。
一、制订科学的项目管理目标
项目管理的核心是目标管理，项目管理工作须围绕科学合理的目标进行。有的项目因为本身制订的目标不合理、不科学，导致后续整个管理工作的被动，致使目标无法实现。所以，协助业主制订科学合理的建设目标是一项很重要的工作。
（一）进度目标
项目的进度受政策、环境、程序、设计、招标、施工等多因素影响，在制订总控进度计划时需要根据项目的特点综合考虑，总控计划作为进度控制基准，其合理性是进行进度控制的基础。但业主（或主管部门）的节点进度要求往往与项目管理编排的进度计划有很大冲突，一方面，我们要采取措施优化进度计划，尽可能满足业主的需求；另一方面，也要积极引导业主，阐明盲目压缩工期导致的不利后果，合理的计划才是可控的。
（二）投资目标
投资控制目标包含概算总投资、工程变更、资金使用有序3个方面。投资控制的基准一般为初步设计概算，其合理性是实现控制目标的关键因素。应按照项目的定位、规模等对概算进行评估，杜绝概算漏项并控制合理的单项造价指标。概算不合理会影响投资控制，在很大程度上也会影响项目的顺利推进。
（三）质量目标
医院工程的质量目标包含设计质量和工程实体质量。质量目标一旦确定之后，就要对设计、监理、总包、分包等各方进行分解，施工质量目标以总包管理为主，同时要注意避免今后因分包原因不能实现原定质量目标引起总包的索赔。
（四）绿色医院建筑目标
绿色医院建筑的定位需尽早确定，在设计过程中就要充分考虑绿色医院的要求，在新技术、新材料、新工艺的应用上会对投资和工期产生影响。
二、熟悉建设程序
全过程项目管理包含整个项目的全生命周期，项目经理在实施管理前必须充分熟悉建设程序，只有熟悉了建设流程才能对流程中的关键节点进行重点控制。不了解建设程序会造成工期延误，甚至带来管理风险，给项目和单位造成损失。项目建设程序是指建设项目从决策、设计、施工到竣工验收和后评价的全过程中，各项工作必须遵循的前后顺序（逻辑关系）。项目建设程序是人们在认识客观规律的基础之上制定出来的，不能任意颠倒，但是可以合理交叉。工程建设阶段分为策划决策阶段、勘察设计阶段、建设准备阶段、施工阶段、生产准备阶段、竣工验收阶段和考核考评阶段。在项目实施过程中要注意前期报批对工程推进产生的影响，特别重点关注项目建议书、可行性研究报告、方案设计、初步设计和概算、施工图设计、施工许可证以及土地使用证等关键节点。
（一）项目建议书
项目建议书得到批复，项目即已立项，代建工作的开展就有了依据。
（二）可行性研究报告
可行性研究报告作为明确项目投资估算和建设规模的文本，估算应合理，避免后面概算超估算过多而引起概算批复困难，取得可研批复文件后才能继续进行方案设计等工作，可研过程中还要穿插水土保持、环境影响评价的报批工作。
（三）方案设计
方案设计涉及医院的功能与定位，需与方案报批工作结合；同时，方案设计过程还穿插了交通影响分析、日照分析、职业病危害预评价、节能评估等报批工作。
（四）初步设计和概算
初步设计批复后，项目的规模和功能基本确定；概算批复后，投资额即作为项目管理的投资控制目标，故设计单位需对概算的合理性进行评估后才能报审。概算批复、投资确定后即可组织监理单位的招标。
（五）施工图设计
施工图设计阶段要重点考虑与市政、供电、供水、燃气、电信等主管部门的衔接，设计完成后除做好施工图审查外，还应进行节能、人防、消防、电力、卫生、防雷等专业图纸审查。
（六）施工许可证
施工图审查、监理、总包招标完成后即可进入施工许可证办理阶段，期间可交叉进行工程规划许可证、质安监备案（包含人防）、报批规费缴纳等程序。
（七）土地使用证
土地报批工作穿插于整个前期报批当中，是工程向前推进的重要因素，涉及选址意见书、用地预审、用地规划许可证、用地批准书、土地使用证等报批管理，期间还有土地指标、房屋拆迁等关键点，项目经理在项目管理过程中需要重点关注土地报批工作。
三、了解医院建筑的特征
医院建筑是最为复杂的民用建筑，项目经理应对医院的功能、流程、系统以及常见的医院专业术语有所了解，以便与业主和参建方进行沟通，对整个医院工程建设做出总体安排。
（一）医院基本功能
综合医院的建设项目由急诊部、门诊部、住院部、医技科室、保障系统、行政管理、院内生活、科研和教学设施等9个部分组成。其中前7项是综合医院建设的基本内容，这些项目建成后，一所医院就可以投入使用，正常运转；后两项则应根据承担科研和教学任务的具体情况确定。同时要了解手术室、ICU床位比例设置规定以及综合医院的建设规模、标准等各项指标。
（二）医院大型医疗设备
医院有CT、磁共振成像装置、X―射线计算机体层摄影装置、直线加速器、核医学、高压氧舱等大型医疗设备。这些医疗设备需要为其建设专门的设备用房与必要的防护设施，同时还要考虑预留、预埋以及运输通道或吊装口。
（三）主要科室功能
手术部是医院运行的核心部分，由洁净手术室和辅助用房组成。相关国家标准和规范对手术部各用房的具体技术指标、建筑环境、平面和装饰的原则、洁净度等有具体要求。手术部的洁净度分为4个等级，为百级、千级、万级、十万级。ICU（重症监护室）是集中先进的监测和治疗设备、对重症病例的生理功能进行严密监测、及时有效治疗的单元，常见的有ICU专科病房、烧伤重症监护病房（BICU）、新生儿重症监护病房（NICU）、心脏重症监护治疗病房（CCU）、神经外科重症监护病房（NSICU）等。中心供应室是医院无菌物品的供应基地，分为3个独立的作业区域：污染区、清洁区、无菌区，3个区域之间有人流、物流、气流的要求。
（四）医院专项系统
医院专项系统是实现医院功能的重要内容，也是实施过程中管理的重点。医院的常见专项系统有医用净化、医用气体、放射防护、实验室工艺、污水处理、中央纯水、物流传输、污物智能收集等，其中前5项是所有医院工程必备的，后3项由业主根据医院项目的定位、整个项目的投资等情况综合考虑。项目经理前期应对医院的专项系统有概念性的了解，在实施设计和招标时能根据项目特点统筹考虑。
（五）内部流程
项目经理应多熟悉医院建设标准和规范，了解门急诊、医技、住院之间的关系，关注住院部、手术部、ICU之间以及手术部、中心供应室、药物配置中心等之间的流程，重视医患分流、洁污分流。
（六）各项造价指标
在医院建筑工程中，不同使用功能的用房都有自己的特殊要求，因此工程造价相应较高。项目经理前期应了解医院的各项造价指标，对整个项目的投资控制要有框架性的概念。通常造价指标有：建安工程、智能化、二次装饰等单方造价指标，整体手术室造价指标，医用气体、中央纯水、物流传输等系统床位造价指标，电梯、空调等常用设备的价格数据库。
四、紧抓设计和招标两条主线
医院项目的设计和招标是项目建设向前推进的两条主线，因此项目经理要重点围绕设计管理和招标管理来开展工作。
（一）设计管理
1.设计合同包的管理。医院项目的设计内容比较多，除主体建筑、结构、水、电、暖之外，还有基坑围护、人防、幕墙、钢结构、智能化、室内装饰、景观绿化、室外配套等专业工程以及洁净工程、医用气体、中央纯水、物流传输、污水处理、放射防护等专项系统设计。设计合同包分得过细将不利于设计之间的协调，致使各专业设计配合困难，会产生后期实施困难、变更量大的风险；同时，许多医院工程专项系统的设计是困扰项目管理者的`主要问题，方案征集套图、专业系统设计招标、设计施工一体化在实施过程中都遇到了一定的困难。因此，在设计招标时，尽可能推行设计总承包。
2.设计任务书编制。设计管理要重视设计任务书的编制工作，设计任务书是将设计意图转化为图纸的中间形式，建立在功能调研、需求分析的基础之上，是进行设计的交底工作，要尽可能详细（诸如按照设备的需求明确结构降板的部位）。分为方案设计任务书、施工图设计任务书和专项设计任务书，各阶段设计任务书有不同的侧重点。
3.前期配套设计管理。许多项目在主体工程完工后，进行室外用水、电力、燃气、电信等申请时才发现原设计与各主管部门的要求及现实情况不符，造成施工、验收困难，协调工作量巨大，花费精力过多。最好在初步设计阶段就要求设计单位主动与供水、供电等部门进行对接，明确接口，项目经理和业主应重视协调和跟踪对接的结果。
4.设计进度管理。设计进度是工程总进度的基础，科学的设计进度计划和出图时间，是实现工程总进度计划的重要保证。根据医院工程的特点，地下人防和基坑围护设计要与主体工程施工图设计同步进行、同步完成，便于总包招标时纳入总包招标范围；智能化、室内二次装饰、医用净化、物流传输、实验室工程设计与主体施工图设计平行进行，这几项设计对主体施工图水、电、暖的要求，应在施工图设计过程中体现出来，避免后期现场实施时引起的变更，有利于进度和投资控制；智能化施工图设计在地下室施工前完成，是考虑到预埋管线的需要；幕墙、钢结构施工图设计在地下室施工完成前出图，是考虑到主体结构施工时预埋件的需要；其它各专业工程和专业系统的施工图设计要根据招标计划编制合理的设计出图计划，并实施控制，施工图不能按计划出图是工程进度滞后的主要因素之一。
（二）招标管理
1.招标规划。医院项目的招标一般有30余项，涉及设计、监理等服务招标，施工总承包、各专业工程和专业系统分包施工招标，建筑设备、材料的采购招标等，招标工作量很大。代建项目经理要根据项目特点和业主的需求，编制招标规划，招标规划中合同包的划分要符合相关的政策法规，避免发生合同包设置不合理引起的分发包等情况。总包招标时尽可能将满足招标条件的专业工程纳入招标范围，利于进度控制和沟通协调管理。
2.招标计划。招标不及时是造成工程进度计划滞后的另一主要因素，因此，要将“前置招标”的思路贯穿在招标计划当中。开工前招标内容一般为监理、总包、电梯（不同厂家电梯对主体结构有不同的要求）；基础施工阶段招标内容一般为智能化、幕墙施工招标；主体施工阶段招标内容一般为洁净（手术室结构层施工前完成招标）、气体、纯水、物流等专业系统和二次装饰、空调设备等招标；室内外装饰阶段一般为景观绿化、室外配套、发电机组、变配电设备、锅炉等招标内容；室外施工阶段主要完成污水处理、标识系统的招标。各阶段的招标内容也不应固化，总的原则是具备招标条件即可启动招标。
3.单项招标实施。在单项实施招标过程中，比较突出的问题是招标范围和招标界面的管理，特别是施工总包的招标范围和界面，常常因为总包招标范围和界面的不清晰造成整个项目招标的被动，影响工程推进。总包招标前首先要根据施工图做仔细的项目结构分解，根据结构分解划分总包招标范围和界面，对清单编制单位进行书面交底。建立清单审核机制，清单编制完成后，按照结构分解总包内容对清单进行核查，重点审查清单中有没有遗漏和增加的内容、暂定价以及甲供设备和材料情况，此环节一定要在招标前完成。
五、找准定位
工程项目管理属于业主方项目管理范畴，应作为业主方管理的延伸，管理方为业主提供专业化的服务，向业主提供实施方案与计划，供业主决策，并按业主决策的方案与计划进行实施，接受业主的监督与检查，协助业主达成既定的建设目标。在日常工作中，项目经理在开展工作过程中一定要向业主多汇报、多沟通、积极主动，不应越权管理，做到“到位而不越位”。
同时，应以管理合同约定管理者与业主方的责、权、利，建立相关的工作流程和标准，明确各方的工作内容。比如，招标管理可以建立招标采购实施办法，明确招标采购管理流程，在招标等环节中制订好工作内容和期限，各司其职，以便提高效率。
医院质控工作总结9
质控科是在院长、业务院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20xx年质控科在医院的正确下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
一、积极备战二甲复审工作
1、为了以优异的通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并科室有，有步骤的完成本科室复审达标及相关资料准备工作。
2、明确临床诊疗科目人员，由于儿科患儿逐渐增多，内科人员无法再兼管，我科就当前情况进行分析讨论，最终决定让儿科分管出来，将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室，协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
3、完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、推进核心制度落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况
进行不定期检查，督促各科室认真自查。2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的.完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查书写等、及时反馈查出的问题，及时督导
改正。
3、终末质量检查：按照《广大省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。
4、业务查房：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理、院感和护理部相关制度落实情况、药品是否在有效期内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三 无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。
三、落实专项检查、推广临床路径
根据我院临床路径管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，收集探讨临床路径病历，监控各项指标如药比、各科抗菌药物使用强度、一类切口抗菌药物使用率、全院抗菌药物使用率等等指标，并定下目标值，找出合格或者超标的原因，争取下次改善至达标。
四、组织学习、加强培训
1、认真完成20xx年所有申报的继教项目，今年以来，对我院所有继续教育对象，医、药、护技人员，完成省级、市级继续教育办公室审批的继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成20xx年的继续教育项目申报工作。
2、贯彻广东省食源性监测工作会议的指示，为我院相关医护人员进行培训，以保证食源性患者及时上报，并完善相关食源性标本工作流程。
五、传染病报告质量监测及编写
每月工作总结传染病的监测尤其重要，每月由医生上报信息系统，每天进行审核，不合格的退回给当事医生重新填写，至规范才上报。每月进行一次统计
收集保存好原始资料，总结当月各种类型传染病。
六、不足之处
病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。除此，我科平时经常到临床科室了解情况，与科主任、护长沟通，改善各科室不足之处。今年的各项工作总体圆满完成，存在个别工作差强人意，希望在明年能够把工作做得更好，在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。恳请各位
领导批评指正！
质控科
20xx年12月10日
医院质控工作总结10
针灸科20xx年质控总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院
的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。20xx年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。
20xx年具体质控工作做到了如下几点：
1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。
3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的'各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。
4、健全感染管理制度和传染病管理，，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。
医院质控工作总结11
我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度,于20xx年成立护理质量控制委员会, 对全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将20xx年上半年工作总结如下：
1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。
2、制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。
3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。
4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，
5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。
6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。
7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室组织召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，上半年来无重大护理安全事件发生。
8、规范病区管理，对临床科室病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。
9、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律文书，是总协定医疗纠纷的`客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内护士长、质控人员定期、不定期进行检查，护理部每月不定期检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。
10、院感方面，按医院感染管理标准，质控人员兼职监控院感，各科室护士基本能认真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。
11、但工作中仍存在一些不足：
①基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位；
②病房管理有待提高，病人自带物品过多，物品摆放凌乱；
③为病人主动服务意识不强，解释欠耐心，满意度调查时有投诉护士服务态度差；
④学习风气不够浓，各科室均不组织科室内业务学习； ⑤护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质量不高等缺陷；
⑥各护理人员“慎独”精神差，在护士长不在时或值班期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。
我们护理工作是漫长而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。
医院质控工作总结12
医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定xx年院感质控科 如下：
一、院感工作
1、继续加强组织管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。
2、常规开展医院感染各项监测
（1）医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。
（2）环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。
（3)消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。
（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，
生物监测必要时进行，由使用科室完成。
（5）医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。
3、对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
4、进一步加强手卫生管理
加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。
5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理
加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的`问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。
6、加强医务人员职业防护
认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。
7、进一步加强医疗废物及污水处理的督导
对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。
8、参与抗菌药物管理。加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。
二、质控工作
l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，
完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。
2、以“病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加
强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。
3、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。
医院质控工作总结13
20xx年即将过去，在分管院长的正确领导和科主任的指导下，在全院各科室的积极协同配合下，医教科质控干事积极开展了各项工作并取得良好的成绩。现将本年度工作总结如下：
一、加强业务培训学习，提高医务人员的服务质量和沟 通能力。20xx年协助主任开展了医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和医疗纠纷法律知识培训会。通过这些培训，提高了医务人员的医疗法律意识和医患沟通能力。
二、配合医疗质控专家完成每月的医疗质控工作。包括 运行病历的日常电脑监测情况、在床运行病历的现场抽查情况、在床运行病历合理用药现场抽查情况、归档病历的检查情况、门（急）诊病历检查情况、处方质量、各科室台账检查情况等，并将所有结果及时汇总。然后将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈给责任科室负责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处罚、对表现突出医师进行奖励。达到时时监控医疗质量，防范医疗差错的目的。
三、强化I类切口应用抗生素管理。在内网系统住院医生工作站督查临床各科室医师病历书写情况、非手术抗菌药
使用是否合理、I类切口手术预防用抗菌药物是否合理、手术是否预防用抗菌药、有无院感，并填写I类切口点评表及抗生素、I类切口使用率统计表。经院领导讨论，对I类切口应用抗生素管理得合理及不合理的医师，进行相应的奖励与处罚。
四、在分管院长的领导下，积极配合区卫生局应急办创建国家卫生应急综合示范区。负责我院的领导组织机构、指挥协调、监测预警、应急处置、应急准备五个版块的应急资料收集、整理、归档、组卷工作；完善我院卫生应急相关工作制度及急诊科120相关制度、技术操作规范流程图等，并且统一规范上墙；按照创建国家卫生应急综合示范区的标准对相应卫生应急物资进行整理、保管、规范；对卫生应急指挥决策系统进行系统维护，录入并完善卫生应急机构队伍、预案法规、物资资源、应急车辆、应急培训及演练等各个项目。通过全区各医院的努力，最终创建国家卫生应急综合示范区成功通过国家专家的验收。
五、认真对待日常工作，做到谨慎谦虚不急不躁。医教 科日常工作比较繁杂琐碎，但本着为医院服务、为临床科室服务、为患者服务的理念，用平和、不急不燥的心态，认真对待每一件事、每一个人。
（一）特病体检：每月底特病体检时，提前通知各诊室医师、配合医保办向各诊室医师发放相关资料；提前安排特
病诊室、准备好常用检查单，为各诊室医师提供后勤保障服务并负责相关诊室的医师及患者服务工作，保障医院的医疗服务质量和患者满意度。
（二）工伤报账：每月10-20日，负责建设厂300多职工的.工伤报账工作，并对出现的临时问题及时解决。
（三）急诊二线排班：每月25日左右安排下月急诊二线班，下发到相关科室，保证医疗诊治工作正常运行与开展。
应该指出，在过去的一年里，虽然投入了大量的工作经 历与时间，同时也取得了一定的成绩，但仍然存在一些不足之处，如病历质量不够理想、I类切口手术预防用抗菌药物未达到指标、医疗纠纷过多、全院业务培训学习氛围不浓等，这些都是以后该加强的方面。20xx年计划如下：
一、加强全院医疗质量管理。加强“三基”的培训与考核，重点是全院的业务学习要有实效。认真贯彻落实“服务好、质量好、医德好，群众满意”，提高医疗质量、服务质量，达到患者满意。
二、进一步狠抓核心制度如首诊负责制的贯彻落实。重 点是会诊制度（包括院内会诊和院外专家会诊）、疑难危重病人讨论制度和三级医师查房制度。
三、切实加强I类切口手术预防用抗菌药物的管理。坚 决制止三线抗生素及其他不合理用药的现象同时强调合理检查，既不放过一个潜在隐患，也避免加重患者负担。
四、进一步规范医疗文书的书写。细化《病历书写规范》的标准，从形式到内容采取病历打分，对乙、丙级病历及在架运行病历，将根据制定的《重庆建设医院病历质量管理处罚条例》进行处罚。让医师理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重要法律依据，更是体现医师医疗水平、执业道德的具体体现。
五、加强医患沟通，提高医务人员交流水平。防微杜渐， 将病情变化情况、诊疗的思路、病情的预后及风险准确的告知患者或家属，以保障其知情权，同时维护医师自身的合法权益不受侵害。
二〇一三年十二月二十五日
医院质控工作总结14
20xx年，我院麻醉科始终坚持"医疗质量为基石，病人至上为中心，人才培养与学科建设为发展力"的工作指导思想，在科室人员的共同努力下顺利完成20xx年的临床工作任务。现将相关工作汇报如下：
一、坚持科室人员思想政治学习，提高职业道德;增强责任感，使命感。
二、坚持院内感染防治，对各种麻醉用具认真清洗，消毒，保存。麻醉呼吸回路、面罩、气管导管、麻醉穿刺包等一次性耗材，做到一人一用一销毁。防止院内交叉感染的.发生。
三、坚持科室人员业务学习，定期派出人员到上级医院学习和交流，不断提高业务能力，邀请上级医院到我院指导业务工作，实行不良事件上报制度，并就每一例不良事件病例认真总结、分析、改进，从中吸取经验教训。
四、坚持择期手术病人进行术前访视，麻醉前评估，术后随访制度。对急危重、疑难和高龄病人进行麻醉前讨论，充分保证麻醉安全及效果;术后严格进行麻醉随访及镇疼效果随访，以便及时发现问题及时处理。
六、坚持医疗质量持续改进机制，严格执行手术风险评估和手术安全核查制度，杜绝医疗事故发生。
七、加强病历管理，提高病例书写质量，规范化各种记录单的书写，记录单每周进行随访。
八、成立质控小组，按照医务科部署专门进行麻醉质量控制，提高医疗质量，降低风险。
新的一年我院会继续在XX麻醉质控中心的帮助和指导下，不断提高麻醉质量，提升业务能力，使XX二院麻醉工作再上新台阶!
医院质控工作总结15
一、工作职责
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改依据药剂科的处方点
评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控第一道防线对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全
控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。
5、持续改
进高风险医疗环节的监控多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的`医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下
1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理 、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。（1）方式调整采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。（2）加大考核每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。2、在安全医疗质控方面医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；
同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况；根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。3、在病历质控方面医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。
4、在护理质控方面建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。
5、在院内感染方面医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。
6、在药事质控方面医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。
7、在放射质控方面放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。
8、在检验质控方面各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。9、在麻醉质控方面麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。
10、在门急诊质控方面急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。
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