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调解申请书

时间:2022-03-01 19:04:26 申请书 我要投稿

【实用】调解申请书3篇

  随着时代在进步,申请书在生活中的使用越来越广泛,在写作上,申请书也具有一定的格式。相信许多人会觉得申请书很难写吧,以下是小编为大家收集的调解申请书3篇,欢迎阅读与收藏。

【实用】调解申请书3篇

调解申请书 篇1

xx县公安局xx派出所:

  本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,20xx年12月26日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911.04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。

  鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的'“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

  特此申请。

  此呈

  xx县公安局xx派出所

  申请人:xx

  20xx年02月27日

调解申请书 篇2

  一、患方当事人基本情况

  患者姓名性别年龄

  身份证号电话家庭住址

  委托代理人姓名电话与患者关系

  二、申请调解的纠纷事实:

  某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎××××,导致患者××××。

  三、申请调解的.争议要点及理由:

  针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失

  四、申请调解的赔偿金额:

  本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

  特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

  申请人:患者姓名

  申请日期:某年某月某日

调解申请书 篇3

  甲方:医院

  地址:联系电话:

  乙方:性别:年龄:身份证号码:

  住址:联系电话:

  与患者关系:邮政编码

  □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:

  (如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必须为死者的全部合法继承人。)甲乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号)期间发生的`医疗纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币元,并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

  二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

  三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的-------人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

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