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工伤赔偿仲裁申请书
现今社会公众的追求意识不断提升，申请书起到的作用越来越大，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。写起申请书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的工伤赔偿仲裁申请书，希望能够帮助到大家。
工伤赔偿仲裁申请书1
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。
被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，职务：_________________。
申请请求：
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的.社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：
申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!
此致
敬礼
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
工伤赔偿仲裁申请书2
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：xxxxxxx_建材有限公司
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825xx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863xx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了xx人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的'行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xxxxx
xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书3
申 请 人一：黄××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年9月21日， 身份证号：4418231975092100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
申 请 人一：成××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年8月21日， 身份证号：4418231994082100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
申 请 人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年10月25日， 身份证号：4402271954102500××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
被申请人：xx海里水××橡塑厂
地址：xx海区里水邓岗北隅四××路
法定代表人：刘××
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元×20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合计：688200元
事实与理由:
邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。
20xx年10月17日邓×的.妻子黄×向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社伤认（20xx）09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓×死亡不属于工伤，黄×通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20xx）佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20xx）097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20xx年4月3日作出佛南人社伤认（20xx）018×号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。
此致
xx海区劳动争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
工伤赔偿仲裁申请书4
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：XXX建材有限公司
地址：
法定代表人：
风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863X号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字[20xx]第X号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】XXX号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的.合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
X市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：X
XX年 X月 X日
工伤赔偿仲裁申请书5
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的'苏G825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：__________
_______年 _____月 ______日
工伤赔偿仲裁申请书6
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵xx
xxx8年9月24日
工伤赔偿仲裁申请书7
申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐XX。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。
事实与理由：
申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的`苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
xxx2年 9月 12日
工伤赔偿仲裁申请书8
申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx
被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的.如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
敬礼！
xx市人民法院
具状人：xxx
xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书9
申请人：赵，男，48岁，住xx县xx乡x村x组。
委托代理人：王，律师事务所律师。
被申请人：xx市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：，公司经理。
公司地址：xx市三里堡90号。
申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于x7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自x7年10月8日开始为被申请人施工，x8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于x8年7月向xx市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
xx市劳动仲裁委员会
申请人：赵
x8年9月24日
工伤赔偿仲裁申请书10
申请人：王xx，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道xx楼x单元xx号，电话：*********
被申请人：xx市xx有限责任公司
地址：xx市朝阳区xx街道xx号
法定代表人：李xx 职务：董事长
电话：******** 邮编：xxxx
申请事项和理由：
申请人王x诉被申请人xx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年xx月xx日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于xx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王x工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年xx月xx日以前归还的x万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的'费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市xx区人民法院
申请人：王x
xx年xx月x日
附件：xx人民法院民事判决书1份
工伤赔偿仲裁申请书11
申请人：赵家传，男，48岁，住 。
委托代理人：王松柏，xx事务所律师。
被申请人： 。
法定代表人：吴明，公司经理。
公司地址： 。
申请请求：
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵家传
20xx年9月24日
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