工伤认定行政复议的申请书

工伤认定行政复议的申请书

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　　申请人：_________________

　　职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

　　身份证号码：_________________

　　用人单位：_________________

　　职业/工种/工作岗位：_________________

　　事故时间：_______________________年____月____日

　　事故地点：_________________

　　诊断时间：_______________________年____月____日

　　受伤害部位/职业病名称：_________________

　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_________________

　　___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：_________________

　　受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

此致

　　___________人民法院

　　申请人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

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