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撤销工伤赔偿的诉讼格式

时间:2024-09-08 06:57:14 申请书 我要投稿
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关于撤销工伤赔偿的诉讼格式

  原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  诉讼请求:

  一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:______________元;

  二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金_______________元(___________个月×_______________元∕月);

  三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金_______________元(___________个月×___________元∕月);

  四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元;

  五、判令被告向原告支付住院护理费___________元;

  六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:_____________元及加发经济补偿金___________元;以上___________至___________项金额共计为___________元。

  七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

  事实与理由:_____________年___________月___________日,被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日,原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗,_________________年___________月___________日出院,住院共计___________天。___________年___________月___________日,原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日,___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。

此致

_____________人民法院

  具状人:________

  ________年________月________日

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