工伤仲裁的申请书
在当今社会生活中，申请书在生活中的使用越来越广泛，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编为大家整理的工伤仲裁的申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤仲裁的申请书1
申诉人：__，男，汉族，198_年_月_日出生，
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人；__，__律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）
法定代表人：__ 职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川__建设工程有限公司（用工单位）
法定代表人：__ 职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项 ：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220__元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20__年2月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种。种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20__]2457号）评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得220__元的'赔偿（即11月的工资赔偿）。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20__年7月26日
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
工伤仲裁的申请书2
申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生身份证号：_________工作单位：_________住址：_________电话：_________
被申请人：_________地址：_________法定代表人：_________电话：______________请求：____________
裁决被申请人支付工伤待遇共计___元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：_________月_________元/月=_________元
2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元
3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元
4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元
6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元
8.交通费：_________月_________元/月=_________元
9.住宿费：_________月_________元/月=_________元
10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元
事实与理由：____________
_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。
_________年_________月_________日__市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_________年_________月_________日__市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为____级伤残。
此致
__劳动委员会
申请人：
________年_________月_________日
工伤仲裁的申请书3
申诉人：XX先生，男，汉族，19XX年X月X日出生，住址：湖北省(代理人)
被诉人：XX公司，住所：XX市，法定代表人：XX小姐
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-XX430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);
5、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年8月份伙食津贴480元，20xx年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于20xx年X月X日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。20xx年X月X日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。20xx年X月X日XX市社保局对申诉人的`受伤事故作出工伤认定。20xx年X月XX日经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申XX市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金XX430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣20xx年X月份工资960元、为足额支付申诉人20xx年X月至X月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
XX市劳动 人事争议仲裁院XX仲裁庭
申请人：XXX
时间：20xx年X月X日
工伤仲裁的申请书4
申请人：______________________，男，48岁，住______________________。
委托代理人：_______________________，河南__________律师事务所律师。
被申请人：_____________________建筑工程有限公司。
法定代表人：___________________，公司经理。
公司地址：_____________________号。
申请请求：_________________
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______________________元，伙食补助费______________________元，交通费______________________元，停工留薪期间工资______________________元，护理费______________________元，后续治疗费______________________元，以上共计：______________________元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于______________________年承包了__________小区1号楼施工工程，申请人自______________________年______________________月______________________日开始为被申请人施工，______________________年______________________月______________________日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于______________________年______________________月______________________日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的'合法权益。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申请人：___________________
______________________年______________________月______________________日
工伤仲裁的申请书5
申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，
被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号 。
法定代表人：徐__。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的.相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
敬礼
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
____年9月12日
工伤仲裁的申请书6
申请人：_________________
性别：_________________
年龄：_________________身份证号码：___________________________
民族：_________________
家庭住址：___________________________
通信地址：__________________________
联系电话：_________________________
被申请人：_________________市__________有限公司
性质：_________________股份制
单位地址：___________________________
法定代表人：__________________________
联系电话：___________________________
公司负责人：_________________总经理电话：_________________
邓国富经理电话：_________________
办公地点：__________________________
证明人：__________________________电话：_________________
住址：_________________________
职务：_________________施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元（￥：_________________元）。
2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元（￥：_________________元）。
3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理（共________天_____元）费用________________元整（￥：_________________元）。
4、申请被申请人支付__________因工伤事故休息治疗期限__________个月工资（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。
5、申请被申请人支付__________因工伤事故营养补助费________元（￥：_________________元）。
申请被申请人合计支付__________因工伤事故总费用__________________元（￥：_________________元）。
事实和理由：________________________________________________
申请人：________________
___________年_______月_____日
工伤仲裁的申请书7
申诉人：_________________张_____，男，1963年4月2日出生，广西__________生化股份有限公司__________糖厂职工。身份证号：______________。
被申诉人：_________________广西__________生化股份有限公司__________塘厂
法定代表人：_________________翁_____
申诉请求：_________________1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元
2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元；
3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元；
4、支付申诉人垫付的医药费4000元；
5、支付申诉人住院期间护理费4080元
6、支付申诉人自20__年12月29日至20__年7月30日伤残津贴6958元；
7、支付申诉人伤残鉴定费500元；
8、自20__年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。
工伤仲裁的'申请书8
案由：工伤待遇争议
申请人：吉____，男，_____年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省____公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县____。
被申请人：山西省和顺县隆华____
地址：___________山西省和顺县
劳动_____请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元，18月；
2、一次性就业补助金3000元，9月；
3、一次性伤残补助金3000元，8月。
事实与理由：
20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的.正当权益，特向劳动_____委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
和顺县劳动_____委员会
申请人(签名)：____
20_________年3月25日
工伤仲裁的申请书9
申请人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________号。
被申请人武汉__________有限公司，住所地武汉市__________区__________大厦_____楼，法人代表__________董事长。
仲裁请求：_________________
一、裁决被申请人向申请人支付竞业限制经济补偿金__________元_____%_____个月=____元;
二、裁决被申请人向申请人支付超过法定试用期赔偿金____元_____个月=____元;
三、裁决被申请人向申请人支付合同期满后未续订合同期间双倍工资____元_____个月=____元;
四、裁决被申请人向申请人补缴试用期三个月期间应缴纳而未缴纳的社会保险金和公积金。
事实和理由：_________________
_____年_____月_____日，申请人应聘到被申请人处工作。_____年_____月，双方正式签订劳动合同(合同文本签字栏后的日期系倒签)，岗位为风险控制部，合同期限为1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，试用期为三个月，月工资__________元。劳动合同第十条(四)约定了竞业限制条款，但未规定经济补偿。试用期间被申请人未为申请人缴纳社会保险和公积金。合同期满后，双方没有续签劳动合同。_____年_____月，申请人与被申请人解除劳动关系，申请人遵守了竞业限制条款。为此，申请人特向贵委提出如上仲裁请求，请求依法保护申请人的合法权益。湖北朋来律师事务所版权所有，侵权必究。
此致
_________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
工伤仲裁的.申请书10
申诉人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 号。
第一被诉人：_________________武汉_______________股份有限公司
住所：_______________________
法定代表人：______________
第二被诉人：_________________武汉_______________有限责任公司
住所：_________________武汉市经济技术开发区_______________街
法定代表人：______________
请求事项：_________________
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金 ______________ 元;
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金 ______________ 元;
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金 ______________ 元;
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;
6、仲裁费用由被诉人连带承担。
事实与理由：
申诉人于_________________ 年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日 合同期满后双方分别于_________________ 年_________________ 月和_________________ 年_________________ 月又续签了为期3年的合同，合同于_________________ 年_________________ 月_________________ 日到期。_________________ 年_________________ 月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_______________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。
在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的'工资标准。_________________ 年_________________ 月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。
为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
_________________ 劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
工伤仲裁的申请书11
申诉人：_________________，男，汉族，_________________年_________________月_________________日出生
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人：________________
电话：_________________
被诉人：_________________（劳务派遣单位）
法定代表人：_________________
职务：_________________
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：__________________（用工单位）
法定代表人：_________________
职务：_________________
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_________________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元（司法鉴定书确认）
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_________________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_________________年_________________月_________________日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的`工资，即_________________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_________________元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工伤仲裁的申请书12
申请人：，男，x年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省xx县某公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省xx县大槐树镇xx村.
被申请人：xx省xx县某公司
地址：xx省xx县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、申请人提出请求，要求被申请人支付因工受伤所产生的相关费用，共计105000元。具体包括：1、向申请人支付一次性医疗补助金3000元（共18个月）；2、向申请人支付一次性就业补助金3000元（共9个月）；3、向申请人支付一次性伤残补助金3000元（共8个月）。
事实与理由:
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的`伤势进行了治疗及护理，在被申请人的组织下。
鉴于被申请人未能按照相关规定落实申诉人的工伤保险待遇，导致申请人受到严重伤害。为了维护申请人的合法权益，我们特向劳动仲裁委员会提出申诉，并请求委员会支持申请人的要求。希望得到公正的处理，谢谢！
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人：
时间：20xx年xx月xx日
工伤仲裁的申请书13
申请人：赵家传，男，48岁，住 。
委托代理人：王松柏，xx事务所律师。
被申请人： 。
法定代表人：吴明，公司经理。
公司地址： 。
申请请求：
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵家传
20xx年9月24日
工伤仲裁的.申请书14
申请人：王 ，男，汉族， 年 月 日出生，身份证号，住 市 镇 村，电话 。
被申请人： 有限公司，住 市江 街78号，电话 。
法定代表人：黄
仲裁请求：
一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。
二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7 元/月）×9个月=63 元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）×9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）×4个月=18952元；停工留薪工资：本人工资（7 元/月）×6个月=42 元；生活津贴：本人工资（7 元/月）×7 %×3个月=147 元；住院伙食补助费：元/天×15天=12 元；护理费：8 元/天×15天=12 元；医疗费：1 元；鉴定费：1 元；交通费：5 元。以上共计185114元
事实及理由：
申请人于 年 月 日到被申请人处上班，工种为模工，每月工资7 元左右。 年 月 日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗，住院15天。 年 月 日，重庆市江津区人力资源和社会保障局“ 人社伤认字[2 15]号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤； 年 月 日，江津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2 15﹞ 号”《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。
现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自己合法权益，特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁申请，望秉公裁决。
此致
重庆市江津区劳动争议仲裁委员会
申请人：
2 15年 月 日
工伤仲裁的申请书15
_____________人民法院：
被申诉人：_____________________有限公司
法定代表人：_________________
就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：
请求事项：
请求准许申请人撤诉。
事实和理由：
申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____________年______月_______日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号：_________________(________)____________号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。
此致
被申诉人：__________________
时间：_______________________
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